Прийти на прием к врачу-психиатру за консультацией – значит тут же попасть на особый учет. Именно врачи этой специальности потчуют психотропными лекарствами и ставят диагнозы ненормальности, от которых не избавиться никогда. Писать о стереотипах и мифах можно много, но моя задача как журналиста – выяснить из первых уст, почему люди избегают обращаться за помощью к психиатру. И может ли своевременное посещение такого специалиста предотвратить тяжелые последствия нарушений. Вопросов много и у меня, и у тех, кто, узнав о моем интервью с врачом-психиатром Центра комплексной реабилитации инвалидов «Бутово» Екатериной Владимировной Волошиной, буквально засыпали просьбами: спроси то, узнай об этом, выясни причины и так далее…
Екатерина Владимировна, если я правильно понимаю, в психиатрии есть разные направления. Вы в какой области специализируетесь?
Мой опыт работы по специальности составляет 25 лет. После окончания института я работала «подростковым» врачом-психиатром на амбулаторном приеме в республиканской психиатрической больнице города Чебоксары и параллельно занималась реабилитацией психических больных и их родственников, организовала реабилитационный клуб «Шаг к себе», который вошел потом с состав лечебно-реабилитационного отделения. С 2011 по 2019 год я работала врачом-психиатром в филиале «Поливаново» психиатрической клинической больницы №1 имени Н.А. Алексеева, одного из старейших учреждений города Москвы, где находились на стационарном лечении пациенты с хроническими психическими расстройствами. Затем я работала заведующей острым психиатрическим отделением для мальчиков-подростков в Центре имени Г.Е. Сухаревой. В данный момент я тружусь в Центре комплексной реабилитации инвалидов «Бутово».
Как вы считаете, почему родители избегают посещения психиатров?
К сожалению, в общественном сознании сохраняется много заблуждений и предрассудков о психиатрии, из-за которых дети, которые нуждаются в психиатрической помощи, попросту ее не получают. Родители воспринимают обращение к психиатру, как «позор», «клеймо на всю жизнь», боятся, что их дети в будущем не смогут получить права, поступить в институт, устроиться на работу, переживают из-за того, «что скажут люди». Обращению к психиатру препятствуют мифы и заблуждения о медикаментозном лечении психических расстройств. Каждый детский врач-психиатр, обсуждая с родителями необходимость приема психотропных препаратов, много раз слышал от родителей одну и ту же фразу: «Вы что, из моего ребенка овоща хотите сделать?». Я обычно в таких случаях рассказываю, что в дофармакологическую эпоху из 100% пациентов, страдающих шизофренией, 85% были нетрудоспособными, 25% – трудоспособными, то есть трудиться могла лишь четверть пациентов. В настоящее время, когда синтезировано много качественных, современных психотропных фармакологических препаратов, инвалидность устанавливается у 40–45% больных шизофренией. При этом вторая и третья группа не исключает социальной и трудовой адаптации. Таким образом, это соотношение изменилось в противоположную сторону: из 100% больных шизофренией 75% сохраняют способность к труду. Правда заключается в том, что к необратимым изменениям личности, или к шизофренической деменции, приводит болезнь, а не психотропные препараты. Адекватно подобранная психофармакотерапия сдерживает развитие болезни, улучшает социальное функционирование и качество жизни.
У родителей часто формируется психологическая защита по типу отрицания, когда они осознанно или неосознанно игнорируют очевидные признаки психического расстройства у своего ребенка, объясняя это их психологическими особенностями, характером, ленью, подростковым возрастом, негативным влиянием учителей, окружения, школы, сети Internet или обвиняя друг друга, бабушек, дедушек в неправильном воспитании.
Я видела многих подростков, впервые поступавших в психиатрический стационар, которые длительное время болели тяжелыми заболеваниями, такими как шизофрения, депрессия, и никогда не обращались к психиатру. Например, один из пациентов поступил в стационар после суицидальной попытки (выпил антифриз). Он перенес кому, два месяца находился в реанимации. В процессе лечения выяснилось, что у него уже сформировались необратимые изменения личности, грубые нарушения мышления, свойственные для парафренного этапа шизофрении, что за последние 5 лет он 9 раз пытался покончить жизнь самоубийством. При этом мама в беседе с врачом утверждала, что у подростка «было все в порядке, рос как все, был немного замкнутый и подолгу слушал музыку в наушниках», которая, как впоследствии выяснили психологи, оказалась «музыкой для суицида».
Часто родители ребенка, у которого дебют шизофрении начинается с астении, упадка сил, обеднения эмоционального репертуара, снижения школьной успеваемости, ругают и наказывают его за то, что он «ленивый, бесчувственный, безответственный, не хочет учиться». После череды конфликтов и взаимных упреков ребенок замыкается и становится изгоем в собственной семье, перестает посещать школу, начинает убегать из дома, бродяжничать, его находит полиция и направляет на консультацию к психиатру. И таких случаев, когда ребенок или подросток впервые попадает в поле зрения психиатров после экстремального поступка, а не в плановом порядке с родителями, к сожалению, много в психиатрической практике. Поэтому родителям нужно выбирать между общественным мнением, страхами, предрассудками и здоровьем ребенка и помнить о том, что никто не заменит врача-психиатра.
Родителям нужно выбирать между общественным мнением, страхами, предрассудками и здоровьем ребенка и помнить о том, что никто не заменит врача-психиатра
К сожалению, за психиатрией еще с советского времени закрепилось определение «карательная». Тут действует генетическая память. Как поменять отношение общества к психиатрии?
Ко мне в кабинет один раз ворвался папа подростка и начал кричать: «Как вы, представители карательной психиатрии, посмели назначить моему сыну галоперидол?» (Ребенок получал лечение в связи с галлюцинациями и бредом.) То же самое часто слышат врачи приемного покоя, оформляя недобровольную госпитализацию пациентам в психозе или с суицидальными проявлениями (при этом еще на них могут написать заявление в полицию или жалобу в прокуратуру). Все это результат неведения, непонимания или отрицания наличия психического расстройства у себя, ребенка или близкого родственника. Но все же в настоящее время термин «карательная психиатрия», скорее, относится к мифам, отголоскам прошлого. У врача-психиатра нет оснований объявить психически здорового человека больным. Мифы рождаются от неведения, основным способом отличить мифы от фактов было и остается психиатрическое просвещение.
Сейчас информация о психических расстройствах и методах лечения находится в открытом доступе. В государственной психиатрии активно развиваются программы психообразования для пациентов и их родственников, психопросветительские проекты для населения. Многие врачи-психиатры публикуют образовательные статьи в журналах, ведут научно-популярные каналы о психиатрии. Помощь людям с ментальными расстройствами оказывают благотворительные фонды, созданные неравнодушными людьми, в деятельности которых принимают участие ведущие специалисты в той или иной области. У интересующихся этой темой людей очень большое поле выбора для получения полезной информации. Но есть люди, которые не хотят расставаться со своими предрассудками и узнавать что-то новое.
Если мы с вами говорим о лечении психических расстройств, это исключительно медикаментозный подход или есть какие-то терапевтические занятия?
Согласно международно признанной биопсихосоциальной модели, болезнь и здоровье являются результатом взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов. Соответственно, лечение психических расстройств должно быть комплексным и включать как базовое медикаментозное лечение, так и широкий спектр психологических, психотерапевтических, социально ориентированных реабилитационных интервенций, сочетание которых зависит от характера и тяжести заболевания. Выбор метода и этапов лечения – это глубоко индивидуальный процесс. Бывают случаи, когда ребенку с неврозом или легкой реактивной депрессией необходима помощь психолога и разрешение психотравмирующей ситуации (например буллинг в школе). Здесь можно обойтись без психотропных препаратов. Или при сложных внутрисемейных отношениях, частых конфликтах со значимыми взрослыми на первый план выступает необходимость проведения психологических консультаций в семейном формате, медикаментозное лечение назначается при недостаточной эффективности проводимых мероприятий. А при расстройствах шизофренического спектра, эндогенных депрессиях, наоборот, психологическая и психотерапевтическая работа будет эффективной только при наличии адекватной психофармакотерапии. В любом случае важно своевременное обращение к специалистам (психологу, психиатру) для того, чтобы определиться с объемом и этапами оказания помощи.
Вы упомянули про психолога. Очень часто путают профессии психиатра и психолога. В чем существенное различие?
Психолог – это специалист с высшим гуманитарным образованием по специальности «психология», он занимается индивидуальным и групповым консультированием, методической работой, помогает с выбором профессии, решением психологических проблем, в том числе сложных родительско-детских отношений. Помогает людям без психических расстройств и особенностей развития. Клинический психолог после специального обучения по направлению «клиническая (медицинская) психология» может работать с теми, у кого диагностированы психические расстройства, а также с детьми с особенностями развития. Ставить диагнозы и назначать лекарства психологи, в том числе клинические, не могут, но они имеют право работать в медицинских учреждениях.
Врач-психиатр – это специалист с высшим медицинским образованием, который лечит психические расстройства разной степени тяжести, имеет право устанавливать диагноз и назначать медикаментозное лечение. Психолог работает с личностью человека, а психиатр – с болезнью. В настоящее время психиатры и психологи стараются не разграничивать свои сферы деятельности, а объединять усилия для разностороннего понимания проблем и оказания помощи пациентам.
Врач-психиатр – это специалист с высшим медицинским образованием, который лечит психические расстройства разной степени тяжести, имеет право устанавливать диагноз и назначать медикаментозное лечение. Сейчас психиатры и психологи стараются не разграничивать свои сферы деятельности, а объединять усилия для разностороннего понимания проблем и оказания помощи пациентам
А может подросток сам обратиться к вам за помощью или все-таки родительское разрешение обязательно?
Согласно закону РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании», подросток в возрасте 15 лет и старше имеет право сам обратиться за психиатрической помощью, подписать информированное согласие на осмотр, обследование, лечение и даже госпитализацию. А подростки 14 лет и младше обращаются в психиатрическую помощь только с письменного согласия законных представителей.
В последнее время все чаще обращение к психиатру происходит по инициативе подростков. Кто-то понимает, что ему действительно нужна помощь, а кто-то пытается осознанно или неосознанно имитировать у себя психическое расстройство для того, чтобы привлечь внимание родителей к своим психологическим проблемам или следуя распространенной в подростковой среде «моде» на психиатрические диагнозы.
В последнее время все чаще обращение к психиатру происходит по инициативе подростков. Кто-то понимает, что ему действительно нужна помощь, а кто-то пытается осознанно или неосознанно имитировать у себя психическое расстройство
У меня был пациент, который дождался, когда ему исполнится 15 лет, чтобы самостоятельно обратиться к врачу-психиатру, так как страдал тяжелой депрессией. Родители были категорически против. Когда доктор психоневрологического диспансера сообщил маме о том, что ее сын находится на приеме у врача и нуждается в помощи, мама приехала, пыталась силой увести его домой и вызвала полицию. Но его все равно госпитализировали, потому что он высказывал мысли о самоубийстве. Другой подросток просил выставить ему «какой-нибудь диагноз», чтобы быть интересным людям. Многие активно изучают легко доступную информацию о психических расстройствах и, обращаясь к врачу, с порога заявляют: «доктор, у меня депрессия, паническое расстройство, биполярка», начинают рассказывать заученный текст, фантазируют, имитируя самые разные психические заболевания.
Но самое интересное, когда подросток, страдающий психическим расстройством, начинает имитировать у себя другое психическое заболевание. У меня был пациент, который, рассказывая о своих жалобах, очень убедительно пересказал учебник по психиатрии, доказывая, что у него есть биполярное аффективное расстройство. Я пригласила коллег, чтобы вместе разобраться в его диагнозе, после чего он сказал: «Ну а теперь, если позволите, я изложу вам свой анамнез жизни и заболевания». Какое же было его удивление и негодование, когда, после проведенного комплексного обследования, ему выставили совершенно другой диагноз – «псевдопсихопатическая шизофрения».
Позвольте задать вам вопрос, который очень популярен у наших читателей. Сейчас в поликлинике, когда родители приходят на консультацию к психиатру, например для ПМПК, их сразу перенаправляют в так называемую шестерку (Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков имени Г.Е. Сухаревой). Насколько это правомерно?
В настоящее время все детские врачи-психиатры, которые принимают в поликлиниках и психоневрологических диспансерах, являются сотрудниками Центра имени Г.Е. Сухаревой. Они по необходимости принимают решение о направлении на комиссионный осмотр или госпитализацию в случаях, когда ребенок действительно в этом нуждается.
А еще есть такой тест на интеллект, которым всех пугают: тест Векслера. Мол, это такой сложный тест, что даже взрослый не всегда его пройдет.
Это заблуждение. Тест Векслера – это надежный, международно признанный инструмент уровня интеллектуального развития человека в соответствии с возрастом. Он используется для диагностики умственной отсталости, приобретенного слабоумия. Для того, чтобы понять, в какой степени нарушен интеллект. Он является обязательным при направлении на освидетельствование при оформлении инвалидности, определении индивидуального образовательного маршрута. Тест Векслера проводит психолог. Но результаты теста не являются диагнозом. Основным методом диагностики и оценки динамики психических расстройств является клинико-психопатологический метод, то есть беседа и наблюдение врачом-психиатром. Причем, он может назначить дополнительные обследования, например патопсихологическое обследование у психолога, нейропсихолога, консультацию логопеда, инструментальные обследования, например, электроэнцефалографию. Диагноз выставляется на основании комплексного обследования и осмотра разными специалистами.
Основным методом диагностики и оценки динамики психических расстройств является клинико-психопатологический метод, то есть беседа и наблюдение врачом-психиатром. Диагноз выставляется на основании комплексного обследования и осмотра разными специалистами
На родительских форумах можно встретить рекомендации бывалых мам, как подготовить ребенка к посещению психиатра. Какие ответы заучить, чтобы произвести хорошее впечатление и не получить умственную отсталость. Что вы думаете по этому поводу?
Самое главное, чтобы диагноз соответствовал реальному уровню интеллектуального развития ребенка. Родители, которые так делают, наносят своим детям вред! Мы часто сталкиваемся с такими случаями, когда родители не соглашаются с диагнозом «умственная отсталость», выставленном ребенку, отказываются проходить ПМПК и менять образовательный маршрут, делают за него домашние задания. При обращении учителей школы, которые говорят, что ребенок не справляется с общеобразовательной программой, обвиняют их в том, что они к нему предвзято относятся, не могут найти подход. Понимание начинает приходить ближе к окончанию 9-го класса, когда становится очевидным, что ребенок не сдаст ОГЭ. И, как правило, за два месяца до окончания учебного года родители возвращаются к врачу-психиатру и просят дать справку, чтобы перейти на облегченную форму сдачи экзаменов или поменять образовательный маршрут. Не услышав в свое время рекомендации специалистов, родители наносят ребенку очень большой вред, потому что ребенок находится в неизменно психотравмирующей ситуации, когда требования, предъявляемые социумом, не соответствуют его реальным интеллектуальным возможностям. Он постоянно получает упреки со стороны учителей, сверстников, не может полноценно адаптироваться в коллективе, ухудшается его психическое состояние. Дети по-разному реагируют на подобную ситуацию: кто-то становится вспыльчивым, агрессивным, находит асоциальные компании, кто-то замыкается в себе, у других подростков развиваются тревожно-депрессивные состояния, появляются мысли о суициде. В коррекционной школе он может быть отличником, приобрести много полезных навыков, друзей, в последующем – имеет возможность продолжить учебу в колледже по адаптированной программе, получить специальность, трудоустроиться.
Не услышав в свое время рекомендации специалистов, родители наносят ребенку очень большой вред, потому что ребенок находится в неизменно психотравмирующей ситуации, когда требования, предъявляемые социумом, не соответствуют его реальным интеллектуальным возможностям
А если родители не согласны с поставленным диагнозом?
В случае если родители не согласны с диагнозом, они могут обратиться к другому врачу, научному консультанту (кандидату медицинских наук, доктору медицинских наук, профессору), в другое медицинское учреждение, выслушать мнение разных специалистов. В крайнем случае родители имеют право написать письменное заявление на имя руководителя учреждения, в котором они наблюдаются, с просьбой собрать консилиум врачей-психиатров. В этом случае в обсуждении диагноза участвуют представители администрации, приглашенный научный консультант. Члены консилиума изучают медицинскую документацию за весь период наблюдения, выслушивают мнения разных специалистов, беседуют с пациентом, его родителями, при необходимости назначают дополнительные обследования. После совместного обсуждения выставляют диагноз, разъясняют его родителям, выдают письменное заключение.
Бывают ли ошибки при постановке диагноза?
Не ошибается только тот, кто ничего не делает, и врач-психиатр, конечно же, не исключение. Но все же это касается случаев, когда необходимо проведение тонкой дифференциальной диагностики в сложных клинических случаях. Например, если на фоне умственной отсталости наблюдается выраженная педагогическая запущенность, а потом, при изменении условий воспитания, ребенок начинает развиваться, то диагноз может быть изменен, умеренная умственная отсталость меняется на легкую, с последующей сменой образовательного маршрута. Также бывают сложности, когда нужно дифференцировать пограничное снижение интеллекта с легкой умственной отсталостью или при выраженном неравномерном развитии вербального и невербального интеллекта. В любом случае диагноз – это не окончательный вердикт, он может быть уточнен или изменен по необходимости, при наличии объективных обстоятельств.
В любом случае диагноз – это не окончательный вердикт, он может быть уточнен или изменен по необходимости, при наличии объективных обстоятельств
Какой совет вы бы дали родителям о том, как подготовить ребенка к беседе с врачом-психиатром, расслабить его?
В первую очередь я бы посоветовала родителям отнестись к посещению врача-психиатра так, как будто вы посещаете любого другого специалиста, с учетом особенностей ребенка. Не стоит акцентировать внимание ребенка, чтобы он вел себя особенным образом, создавать у него ощущение чрезмерной значимости этого события. Излишние усилия в этом вопросе могут навредить. Самое лучшее, если ребенок будет вести себя естественно. Все прекрасно понимают, что он может быть просто не настроен разговаривать с незнакомым человеком. Врач-психиатр примет во внимание объяснения родителей об особенностях поведения ребенка в разных ситуациях.
Мы в журнале часто говорим о реабилитации… В психиатрии это уместно?
Не просто уместно, но и жизненно необходимо. Понятие «реабилитация» шире, чем понятие «лечение». Реабилитация предполагает не только улучшение состояния здоровья ребенка или взрослого, но и восстановление/сохранение его личного и социального статуса, его положения в собственных глазах и глазах окружающих. Она предполагает собой единство медицинских и психосоциальных мероприятий, направленных на то, чтобы изменить отношение человека и его близких к болезни, научиться жить с ней в обществе, сохранить способность к получению образования, профессиональной деятельности, улучшить качество жизни семьи.
Понятие «реабилитация» шире, чем понятие «лечение». Реабилитация предполагает не только улучшение состояния здоровья ребенка или взрослого, но и восстановление/сохранение его личного и социального статуса, его положения в собственных глазах и глазах окружающих
Екатерина Владимировна, в Реабилитационном центре «Бутово», где вы работаете, помогают детям с психическими расстройствами?
В Центре комплексной реабилитации инвалидов «Бутово» проходят реабилитацию люди с инвалидностью и заболеваниями, которые приводят к ограничению жизнедеятельности в возрасте от 0 до 35 лет, с самыми разными нозологиями и особенностями развития. Помощь предоставляется в стационарной, нестационарной и дистанционной формах. Мы осуществляем персонифицированный подход, формируем индивидуальный реабилитационный маршрут. План мероприятий составляется мультидисциплинарной бригадой специалистов. Для того чтобы подробно описать все методы реабилитации и оборудование нашего центра, потребуется не одна статья, а целый журнал.
На реабилитацию часто поступают люди с сочетанной патологией, у которых психические болезни сочетаются с нарушениями опорно-двигательного аппарата, неврологическими заболеваниями. Они получают комплекс услуг по медицинской, социальной и культурно-досуговой реабилитации. Например, ребенок, страдающий одновременно умственной отсталостью, детским церебральным параличом, недоразвитием речи, пройдет курс физиотерапии, адаптивной верховой езды на лошади, гидрокинезиотерапии с инструктором в бассейне. С ним будут заниматься психолог, дефектолог, логопед, педагог, специалист по адаптивной физической культуре. Он будет мастерить поделки из природных материалов, ткани, глины, рисовать, играть со сверстниками в настольные и подвижные игры, участвовать в художественной самодеятельности. При желании он может научиться пользоваться швейной машинкой, своими руками сшить мягкую игрушку, сделать украшение из глины или красивый календарь в подарок друзьям и близким.
Наш центр высокотехнологичный и многопрофильный. Он богат не только современным оборудованием и передовыми технологиями, но и высокопрофессиональными, творческими, отзывчивыми сотрудниками, которые делятся своим душевным теплом. Многие воспринимают время, проведенное в нашем центре, как праздник. Здесь находят друзей, даже влюбляются и… стараются записаться на повторный курс.
